СНзФВ: чотири стовпи, швидке титрування та амбулаторне ведення

1. Слайд 1 · СНзФВ: чотири стовпи терапії та швидке титрування

   СНзФВ: чотири стовпи терапії та швидке титрування

   Від діагнозу до цільових доз за тижні, а не місяці

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Колеги, сьогодні говоримо про пацієнта із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду. Мета практична: після цієї лекції ви маєте впевнено призначати всі чотири класи препаратів, титрувати їх за тижні, а не місяці, і безпечно вести пацієнта амбулаторно. Розберемо доказову базу, дозування, послідовність призначення, протокол STRONG-HF, типові бар'єри на кшталт гіпотензії чи гіперкаліємії, а також критерії направлення до спеціалізованого центру. Почнемо з того, наскільки великий розрив між доказами і реальною практикою.

2. Слайд 2 · Розрив між доказами і практикою величезний

   Розрив між доказами і практикою величезний

   0,39

   HR смертності на квадротерапії (ARNI+ББ+АМР+SGLT2i) проти плацебо

   5,3 року

   Додаткові роки життя для 70-річного пацієнта на квадротерапії

   15,3%

   Пацієнтів, придатних до квадротерапії, які її отримали (GWTG-HF, 2021–2023)

   1,3%

   Досягли цільових доз усіх чотирьох класів через 6 місяців (TITRATE-HF)

   02

   [1, 2, 3]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Мережевий метааналіз 2025 року: квадротерапія знижує ризик смерті від усіх причин приблизно на 60%, а для 70-річного пацієнта це понад п'ять додаткових років життя. Водночас у реєстрі GWTG-HF понад 80% пацієнтів із новою СНзФВ були придатні до квадротерапії, але отримали її лише близько 15%. У нідерландському TITRATE-HF до 6 місяців цільових доз усіх чотирьох класів досягли лише 1,3%, і значна частина цього пов'язана не з побічними ефектами, а з тим, що лікар погодився на субоптимальну дозу. Отже, головна проблема — клінічна інерція.

3. Слайд 3 · Чотири стовпи: стартові та цільові дози

   Чотири стовпи: стартові та цільові дози

   Клас	Препарат: старт → ціль	Ключові дослідження
   ARNI (або іАПФ/БРА)	Сакубітрил/валсартан 24/26–49/51 мг 2р/д → 97/103 мг 2р/д	PARADIGM-HF, TITRATION
   Бета-блокатор	Бісопролол 1,25 → 10 мг; карведилол 3,125 → 25 мг 2р/д; метопролол сукцинат 12,5–25 → 200 мг	CIBIS-II, COPERNICUS, MERIT-HF
   АМР	Спіронолактон або еплеренон 25 → 50 мг 1р/д	RALES, EMPHASIS-HF
   SGLT2i	Дапагліфлозин або емпагліфлозин 10 мг 1р/д, без титрування	DAPA-HF, EMPEROR-Reduced

   03

   [1, 4, 5]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Ось чотири класи з рекомендацією класу I за ESC 2021. ARNI має перевагу над іАПФ; при переході з іАПФ обов'язкова 36-годинна перерва через ризик ангіоедеми. Бета-блокатори — лише доведені молекули, починаємо з малих доз. АМР — 25 мг із виходом на 50 мг за умови калію до 5,0 ммоль/л. SGLT2-інгібітори найпростіші: одна доза, без титрування, мінімальний вплив на тиск, і метааналіз DAPA-HF та EMPEROR-Reduced підтвердив зниження госпіталізацій і ниркових подій. Практична порада: SGLT2i часто можна дати першим або одночасно — він не заважає титрувати решту.

4. Слайд 4 · Ініціювати всі чотири класи швидко або одночасно

   Ініціювати всі чотири класи швидко або одночасно

   Відмовитися від послідовної схеми «один препарат на кілька місяців»

   Старт усіх класів у низьких дозах протягом 1–2 тижнів

   Ініціація ще в стаціонарі, якщо пацієнт стабільний

   Кожен клас діє незалежно; користь проявляється вже за тижні

   Послідовність адаптувати до фенотипу: тиск, ЧСС, калій, рШКФ

   04

   [6, 7]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Опитування HFA та ESC показало: лікарі досі здебільшого обирають традиційну послідовність — іАПФ або ARNI, потім бета-блокатор, потім АМР і лише наприкінці SGLT2i. Через це повна схема затягується на місяці. Сучасний підхід інший: швидка послідовна або одночасна ініціація в низьких дозах, бажано ще до виписки. Фенотип підказує порядок: при тахікардії раніше бета-блокатор, при гіперкаліємії — SGLT2i першим, що полегшує подальше введення АМР. Принцип простий: краще всі чотири препарати в малих дозах, ніж два в максимальних.

5. Слайд 5 · STRONG-HF: інтенсивний догляд після виписки

   STRONG-HF: інтенсивний догляд після виписки

   Протокол високої інтенсивності

   Титрування до 100% рекомендованих доз протягом 2 тижнів після виписки

   Чотири планові візити за 2 місяці

   Контроль клініки, лабораторних даних і NT-proBNP на кожному візиті

   Результати

   Менше смертей і повторних госпіталізацій із СН до 180 дня

   Вищий відсоток оптимальних доз порівняно зі звичайним доглядом

   Без суттєвого зростання серйозних побічних подій

   05

   [8, 9, 10]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   STRONG-HF — ключове рандомізоване дослідження про темп титрування. Понад тисячу пацієнтів після гострої СН отримували або звичайний догляд, або стратегію високої інтенсивності: до повних доз за два тижні після виписки і чотири візити за два місяці з контролем NT-proBNP, калію і креатиніну. Комбінована кінцева точка — смерть або повторна госпіталізація до 180 дня — суттєво знизилася. Ефект зберігався незалежно від того, коли центр долучився до дослідження. ESC закріпила цей підхід у оновленні 2023 року. Висновок для амбулаторії: частота візитів — це і є лікування.

6. Слайд 6 · Бар'єри титрування: що робити замість відміни

   Бар'єри титрування: що робити замість відміни

   Проблема	Практична дія
   Безсимптомна гіпотензія	Продовжувати терапію; зменшити діуретик за відсутності застою
   Симптомна гіпотензія, САТ 100–110	Повільніше титрування ARNI; переглянути нітрати та інші вазодилататори
   Зростання креатиніну до 50%	Очікуваний ефект; не відміняти, повторити аналіз за 1–2 тижні
   Калій 5,5–6,0 ммоль/л	Зменшити дозу АМР удвічі; при >6,0 — тимчасово зупинити
   Брадикардія, ЧСС <50 із симптомами	Зменшити дозу бета-блокатора; переглянути інші препарати

   06

   [3, 5, 7]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   За опитуванням ESC головні бар'єри для лікарів — гіпотензія, зростання креатиніну, гіперкаліємія та прихильність пацієнта. Більшість із них керовані. Безсимптомний низький тиск не є причиною зупинки; першим кроком знижуємо діуретик у пацієнта без застою. У дослідженні TITRATION при САТ 100–110 мм рт. ст. повільніше шеститижневе титрування сакубітрилу/валсартану було успішнішим за прискорене. Помірне зростання креатиніну на старті очікуване. Головне правило: зменшити дозу краще, ніж відмінити клас повністю.

7. Слайд 7 · Амбулаторний візит титрування: чіткий алгоритм

   Амбулаторний візит титрування: чіткий алгоритм

   Інтервал візитів 1–2 тижні до досягнення цільових або максимально переносимих доз

   Оцінка: САТ, ЧСС, маса тіла, ознаки застою, функціональний клас NYHA

   Лабораторно: калій, креатинін/рШКФ, NT-proBNP

   Один крок титрування на візит, зазвичай подвоєння дози

   Делегування медсестрі за протоколом прискорює досягнення цільових доз

   07

   [3, 8, 11]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   У TITRATE-HF титрування відбувалося переважно в перші 60 днів, а потім практично зупинялося. Тож вікно можливостей коротке. Плануйте візити кожні 1–2 тижні з чітким чек-листом: тиск, пульс, вага, застій, калій, креатинін. На кожному візиті — один конкретний крок, наприклад подвоєння дози одного препарату. Дуже ефективна модель — титрування під керівництвом медсестри за протоколом: у рандомізованому дослідженні цільових доз бета-блокатора досягали майже вдвічі швидше. Порада: завжди фіксуйте в картці наступний крок і дату контролю.

8. Слайд 8 · Понад квадротерапію: додаткові препарати та направлення

   Понад квадротерапію: додаткові препарати та направлення

   Додаткова терапія

   Верицигуат — після епізоду погіршення СН (VICTORIA)

   Івабрадин — синусовий ритм, ЧСС ≥70 попри максимальний бета-блокатор

   Корекція дефіциту заліза внутрішньовенним препаратом

   Коли направити до центру СН

   ФВ ≤35% після ≥3 місяців оптимальної терапії: оцінка ІКД/СРТ

   Ознаки прогресуючої СН, повторні госпіталізації

   Неможливість титрування через гіпотензію або гіперкаліємію

   Нез'ясована етіологія кардіоміопатії

   08

   [1, 10, 12]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Коли квадротерапія налагоджена, думаємо про наступні кроки. Пацієнту з нещодавнім погіршенням СН можна додати верицигуат — стимулятор розчинної гуанілатциклази; у мережевому метааналізі квінтупл-терапія мала найвищий ефект щодо смертності. Дослідження VICTOR оцінює верицигуат у стабільних амбулаторних пацієнтів. Важливо: через три місяці оптимальної терапії повторіть ехокардіографію. Якщо ФВ лишається 35% або нижче — направляйте на оцінку ІКД чи ресинхронізації. Також направляйте, якщо не вдається титрувати або є ознаки прогресуючої СН.

9. Слайд 9 · Ключове повідомлення для практики

   “

   Ключове повідомлення для практики

   Усі чотири класи — якомога раніше, титрування — за тижні, а кожен візит — це крок до цільової дози

   Узагальнення доказів STRONG-HF та TITRATE-HF

   09

   [3, 6, 8]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Якщо запам'ятати одну річ, то цю. Докази переконливі: квадротерапія різко знижує смертність, а швидке титрування з частими візитами покращує результати після гострої СН. Реальна перешкода — не побічні ефекти, а наша звичка відкладати і погоджуватися на половинні дози. Кожен візит без зміни терапії в нестабільно лікованого пацієнта — втрачена можливість. Сплануйте наступний крок ще до того, як пацієнт вийде з кабінету.

10. Слайд 10 · Література

    Література

    1. 1.van Essen BJ, Ceelen DCH, Ouwerkerk W, et al. Pharmacologic Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: An Updated Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2025. doi:10.1016/j.jacc.2025.08.054
    2. 2.Greene SJ, Ayodele I, Pierce JB, et al. Eligibility and Projected Benefits of Rapid Initiation of Quadruple Therapy for Newly Diagnosed Heart Failure. JACC Heart Fail. 2024. doi:10.1016/j.jchf.2024.03.001
    3. 3.Malgie J, Wilde MI, Brunner-La Rocca HP, et al. Newly diagnosed heart failure with reduced ejection fraction: timing, sequencing, and titration of guideline-recommended medical therapy. Eur Heart J. 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf244
    4. 4.Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet. 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)31824-9
    5. 5.Senni M, McMurray JJV, Wachter R, et al. Impact of systolic blood pressure on the safety and tolerability of initiating and up-titrating sacubitril/valsartan in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from the TITRATION study. Eur J Heart Fail. 2018. doi:10.1002/ejhf.1054
    6. 6.Shahid I, Khan MS, Butler J, et al. Initiation and sequencing of guideline-directed medical therapy for heart failure across the ejection fraction spectrum. Heart Fail Rev. 2025. doi:10.1007/s10741-025-10481-7
    7. 7.Savarese G, Lindberg F, Christodorescu RM, et al. Physician perceptions, attitudes, and strategies towards implementing guideline-directed medical therapy in heart failure with reduced ejection fraction. A survey of the Heart Failure Association of the ESC and the ESC Council for Cardiology Practice. Eur J Heart Fail. 2024. doi:10.1002/ejhf.3214
    8. 8.Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022. doi:10.1016/S0140-6736(22)02076-1
    9. 9.Arrigo M, Davison B, Edwards C, et al. Characteristics, treatment, and outcomes of early vs. late enrollees of the STRONG-HF trial. Am Heart J. 2024. doi:10.1016/j.ahj.2024.04.019
    10. 10.Beghini A, Sammartino AM, Papp Z, et al. 2024 update in heart failure. ESC Heart Fail. 2025. doi:10.1002/ehf2.14857
    11. 11.Driscoll A, Srivastava P, Toia D, et al. A nurse-led up-titration clinic improves chronic heart failure optimization of beta-adrenergic receptor blocking therapy--a randomized controlled trial. BMC Res Notes. 2014. doi:10.1186/1756-0500-7-668
    12. 12.Reddy YNV, Butler J, Anstrom KJ, et al. Vericiguat Global Study in Participants with Chronic Heart Failure: Design of the VICTOR trial. Eur J Heart Fail. 2025. doi:10.1002/ejhf.3501

    10

    Створено в Doctoria

11. Слайд 11 · Дякую! Запитання?

    Дякую! Запитання?

    Квадротерапія в низьких дозах сьогодні краще, ніж ідеальна схема через пів року

    Створено в Doctoria

    Нотатки спікера

    Дякую за увагу. Підсумуємо: чотири класи — ARNI, бета-блокатор, АМР і SGLT2-інгібітор — призначаємо рано, бажано одночасно або впродовж двох тижнів. Титруємо швидко, з візитами кожні 1–2 тижні та контролем калію, креатиніну і NT-proBNP. Бар'єри вирішуємо корекцією доз, а не відміною класу. Через три місяці переоцінюємо ФВ і вирішуємо питання пристроїв. Тепер охоче відповім на ваші запитання, зокрема щодо складних клінічних випадків.

Презентацію створено автоматично для демонстрації можливостей Doctoria й не перевірено як клінічна настанова. Клінічні випадки в прикладах вигадані.