Негоспітальна пневмонія у пацієнта з ХОЗЛ: клінічний розбір

1. Слайд 1 · Негоспітальна пневмонія на тлі ХОЗЛ: клінічний розбір

   Негоспітальна пневмонія на тлі ХОЗЛ: клінічний розбір

   Вигаданий випадок: від скарг до CURB-65, антибіотика й рішення про тривалість терапії

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Колеги, сьогодні розберемо вигаданий, але дуже типовий випадок: негоспітальна пневмонія у пацієнта 67 років із ХОЗЛ. Пройдемо весь шлях: скарги, обстеження, оцінку тяжкості за CURB-65, вибір емпіричного антибіотика з урахуванням ризику резистентних збудників, динаміку та тривалість терапії. На кожному етапі я зупинятимусь на точках прийняття рішень і на тому, що кажуть настанови ATS/IDSA та BTS. Пропоную думати разом зі мною: на кожному слайді спочатку спробуйте самі відповісти, що б ви зробили, а потім порівняємо з доказовою базою.

2. Слайд 2 · Пацієнт 67 років: лихоманка, гнійне харкотиння, задишка

   Пацієнт 67 років: лихоманка, гнійне харкотиння, задишка

   Чоловік 67 років, ХОЗЛ (ОФВ1 ~55%), колишній курець, 40 пачко-років

   Базова терапія: LAMA/LABA; госпіталізацій за 12 місяців не було

   3 доби: гарячка 38,7 °C, кашель з гнійним харкотинням, наростання задишки

   Плевральний біль праворуч при глибокому вдиху

   Антибіотиків за останні 3 місяці не отримував; Pseudomonas раніше не виявляли

   02

   [1]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Отже, наш пацієнт: 67 років, ХОЗЛ середньої тяжкості, тривалий стаж куріння, на подвійній бронходилатації. Три доби тому з'явилася гарячка, кашель із гнійним харкотинням, задишка посилилася, а також плевральний біль праворуч. Зверніть увагу на анамнез, який ми збирали прицільно: немає госпіталізацій за рік, немає нещодавніх антибіотиків, раніше не виділяли синьогнійну паличку, бронхоектазів не описано. Ці деталі не формальність, вони прямо визначать вибір емпіричного антибіотика. Практична порада: у пацієнта з ХОЗЛ і гарячкою завжди питайте себе, чи це лише загострення ХОЗЛ, чи вже пневмонія. Відповідь дає не клініка, а візуалізація.

3. Слайд 3 · Обстеження підтверджує правобічну нижньочасткову пневмонію

   Обстеження підтверджує правобічну нижньочасткову пневмонію

   Клінічні дані

   ЧД 26/хв, ЧСС 104/хв, АТ 125/75 мм рт. ст.

   SpO2 90% на атмосферному повітрі

   Свідомість ясна, без дезорієнтації

   Крепітація в нижніх відділах праворуч

   Лабораторія та візуалізація

   Лейкоцити 14,2×10⁹/л, СРБ 156 мг/л

   Сечовина 8,4 ммоль/л, креатинін 105 мкмоль/л

   Рентгенографія: інфільтрат у нижній частці праворуч

   ПЛР на грип і SARS-CoV-2 негативна; гіперкапнії немає

   03

   [2, 3]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Переходимо до обстеження. Тахіпное 26 за хвилину, тахікардія, але тиск стабільний, свідомість ясна. Сатурація 90% на повітрі: для пацієнта з ХОЗЛ це суттєво. Локально крепітація праворуч унизу. Лабораторно лейкоцитоз, високий СРБ і, що важливо для подальшої оцінки, сечовина 8,4 ммоль/л. Рентгенографія підтверджує нижньочастковий інфільтрат праворуч: діагноз негоспітальної пневмонії встановлено. Ми також виключили грип і COVID-19 і перевірили гази крові: гіперкапнії немає, тому цільова сатурація 88–92% і контрольована оксигенотерапія. Посіви крові та харкотиння взяли до першої дози антибіотика, бо пацієнта госпіталізуємо.

4. Слайд 4 · CURB-65 = 2 бали: показана госпіталізація

   CURB-65 = 2 бали: показана госпіталізація

   Критерій	Поріг	Наш пацієнт	Бал
   Confusion (сплутаність)	Нова дезорієнтація	Ясна свідомість	0
   Urea (сечовина)	>7 ммоль/л	8,4 ммоль/л	1
   Respiratory rate (ЧД)	≥30/хв	26/хв	0
   Blood pressure (АТ)	САТ <90 або ДАТ ≤60 мм рт. ст.	125/75 мм рт. ст.	0
   Age (вік)	≥65 років	67 років	1

   04

   [2, 4, 5]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Тепер оцінка тяжкості. Рахуємо CURB-65: сплутаності немає, сечовина понад 7 ммоль/л дає бал, частота дихання ще нижче 30, тиск у нормі, вік понад 65 дає ще бал. Разом 2 бали: проміжний ризик, за BTS це підстава розглядати лікування в стаціонарі. Але є і незалежний аргумент: гіпоксемія з SpO2 90% сама по собі вимагає госпіталізації, незалежно від балу. Критерії тяжкої пневмонії ATS/IDSA не виконано: великих критеріїв немає, з малих лише азотемія. Отже, загальна палата, не реанімація. Порада: шкала доповнює, а не замінює клінічне судження.

5. Слайд 5 · Летальність зростає стрімко після 3 балів CURB-65

   Летальність зростає стрімко після 3 балів CURB-65

   0,7%

   30-денна летальність при 0 балів CURB-65

   3%

   Летальність при 2 балах — наш пацієнт

   17%

   Летальність при 3 балах

   41,5%

   Летальність при 4 балах

   05

   [4, 6, 7]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Ось звідки береться логіка рішень. У деривативному дослідженні Lim та співавт. летальність при нулі балів була менше одного відсотка, при двох балах близько трьох відсотків, а далі різкий стрибок: 17% при трьох і понад 40% при чотирьох. Наш пацієнт у зоні проміжного ризику. Водночас пам'ятайте обмеження: у літніх пацієнтів CURB-65 і особливо CRB-65 гірше відокремлюють низький ризик, а функціональний статус і супутні хвороби мають велике прогностичне значення. У когортах літніх пацієнтів PSI мав вищу дискримінацію, але CURB-65 простіший у щоденній практиці. Тому оцінюємо також оксигенацію та стабільність коморбідності.

6. Слайд 6 · ХОЗЛ підвищує ризик резистентних збудників, але не завжди

   ХОЗЛ підвищує ризик резистентних збудників, але не завжди

   Предиктори P. aeruginosa при ХОЗЛ

   Попереднє виділення P. aeruginosa (OR 14,2)

   Госпіталізація за останні 12 місяців (OR 3,7)

   Бронхоектази (OR 3,2)

   У нашого пацієнта: жодного з факторів

   Що це означає на практиці

   Антисиньогнійна терапія при ХОЗЛ надмірно застосовується

   Прицільна оцінка ризику: 54,1% → 6,2% призначень

   Інші фактори: нещодавні антибіотики, будинок догляду

   Немає факторів — стандартна емпірична схема

   06

   [2, 8, 9]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Ключове питання для пацієнта з ХОЗЛ: чи потрібне покриття синьогнійної палички? Метааналіз 2025 року показав, що ХОЗЛ і хронічні хвороби легень справді є факторами ризику резистентних збудників, поряд із нещодавніми антибіотиками й госпіталізаціями. Але в багатоцентровому дослідженні госпіталізованих пацієнтів з ХОЗЛ і пневмонією сильні предиктори P. aeruginosa були конкретні: попереднє виділення, госпіталізація за рік і бронхоектази. Автори показали, що прицільна оцінка могла б скоротити емпіричну антисиньогнійну терапію з 54 до 6 відсотків. У нашого пацієнта жодного фактора немає, тому сам діагноз ХОЗЛ не є приводом для піперациліну-тазобактаму чи карбапенему.

7. Слайд 7 · Емпірична терапія: β-лактам плюс макролід

   Емпірична терапія: β-лактам плюс макролід

   Ситуація (ATS/IDSA 2019)	Рекомендована схема
   Стаціонар, нетяжка НП, без факторів ризику	β-лактам + макролід або респіраторний фторхінолон
   Наш пацієнт	Цефтріаксон 1–2 г в/в 1 р/д + азитроміцин 500 мг 1 р/д
   Альтернатива	Левофлоксацин 750 мг 1 р/д або моксифлоксацин 400 мг 1 р/д
   Ризик P. aeruginosa	Піперацилін-тазобактам, цефепім, цефтазидим, меропенем; посіви обов'язкові

   07

   [2, 8, 10]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Отже, вибір антибіотика. Для госпіталізованого пацієнта з нетяжкою пневмонією без факторів ризику MRSA чи синьогнійної палички ATS/IDSA рекомендують комбінацію β-лактаму з макролідом або монотерапію респіраторним фторхінолоном. Ми обрали цефтріаксон плюс азитроміцин. Фторхінолон тут теж прийнятний, але у літнього пацієнта зважуємо ризики: подовження QT, тендинопатії, дисглікемія, вплив на Clostridioides difficile. Антисиньогнійні препарати резервуємо для пацієнтів із реальними факторами ризику і завжди з посівами, щоб мати змогу деескалувати. Практична порада: перед азитроміцином перевірте ЕКГ і взаємодії, особливо якщо пацієнт отримує інші препарати, що подовжують QT.

8. Слайд 8 · Динаміка: клінічна стабільність до 3-ї доби

   Динаміка: клінічна стабільність до 3-ї доби

   Доба	Клініка	Рішення
   1	T 38,7 °C, SpO2 90%, ЧД 26	O2 з ціллю 88–92%, посіви, антибіотики, бронходилататори
   2	Пневмококовий антиген у сечі позитивний	Продовжуємо; чекаємо чутливість
   3	T 37,1 °C, ЧД 19, SpO2 93% без O2, їсть	Деескалація на пероральний амоксицилін
   5	Стабільний ≥48 год, СРБ знижується	Відміна антибіотиків, виписка

   08

   [2, 3, 11, 12]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Подивимося на динаміку. На тлі терапії до третьої доби пацієнт досяг клінічної стабільності: нормалізувалися температура, частота дихання, сатурація без кисню, він їсть і має ясну свідомість. Пневмококовий антиген і посів харкотиння підтвердили чутливий S. pneumoniae, тож ми деескалували до перорального амоксициліну. Щодо тривалості: ACP і ATS/IDSA рекомендують щонайменше 5 днів, а продовження лише за відсутності стабільності. Парасолький огляд 2025 року підтверджує достатність 5 днів поза ВРІТ. Системні глюкокортикоїди при нетяжкій пневмонії рутинно не призначаємо, але за наявності супутнього загострення ХОЗЛ їх застосування обґрунтоване. На п'яту добу антибіотики відмінено.

9. Слайд 9 · Висновки з випадку для щоденної практики

   Висновки з випадку для щоденної практики

   Пневмонію від загострення ХОЗЛ розрізняє візуалізація, а не клініка

   CURB-65 доповнюйте оцінкою оксигенації та коморбідності

   ХОЗЛ сам по собі не показання до антисиньогнійної терапії

   Деескалація за результатами мікробіології — стандарт, а не опція

   5 днів антибіотиків достатньо при досягненні клінічної стабільності

   09

   [5, 8, 9, 11]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Підсумуємо уроки цього випадку. Перше: у пацієнта з ХОЗЛ і гарячкою обов'язкова рентгенографія або УЗД легень, бо саме візуалізація відрізняє пневмонію від загострення. Друге: CURB-65 корисний, але гіпоксемія чи нестабільна коморбідність можуть змінити рішення незалежно від балу. Третє: оцінюйте конкретні фактори ризику P. aeruginosa, а не сам діагноз ХОЗЛ. Четверте: посіви до антибіотика дають змогу звузити спектр. П'яте: коротка терапія, керована стабільністю. Після виписки не забудьте про вакцинацію проти пневмококу та грипу, перегляд терапії ХОЗЛ і, з огляду на вік і куріння, контрольну рентгенографію приблизно через 6 тижнів за BTS.

10. Слайд 10 · Література

    Література

    1. 1.Cavallazzi R, Ramirez JA. How and when to manage respiratory infections out of hospital. Eur Respir Rev. 2022. doi:10.1183/16000617.0092-2022
    2. 2.Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
    3. 3.Jones BE, Ramirez JA, Oren E, et al. Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2026. doi:10.1164/rccm.202507-1692ST
    4. 4.Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003. doi:10.1136/thorax.58.5.377
    5. 5.Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009. doi:10.1136/thx.2009.121434
    6. 6.Kolditz M, Braeken D, Ewig S, et al. Severity Assessment and the Immediate and Long-Term Prognosis in Community-Acquired Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2016. doi:10.1055/s-0036-1592127
    7. 7.Huang L, Weng B, Gu X, et al. Performance of various pneumonia severity models for predicting adverse outcomes in elderly inpatients with community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2024. doi:10.1016/j.cmi.2024.07.008
    8. 8.Pascual-Guardia S, Amati F, Marin-Corral J, et al. Bacterial Patterns and Empiric Antibiotic Use in COPD Patients With Community-Acquired Pneumonia. Arch Bronconeumol. 2023. doi:10.1016/j.arbres.2022.09.005
    9. 9.Nakagawa N, Katsurada M, Fukuda Y, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 2025. doi:10.1183/16000617.0183-2024
    10. 10.Olson G, Davis AM. Diagnosis and Treatment of Adults With Community-Acquired Pneumonia. JAMA. 2020. doi:10.1001/jama.2019.21118
    11. 11.Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate Use of Short-Course Antibiotics in Common Infections: Best Practice Advice From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021. doi:10.7326/M20-7355
    12. 12.Kuijpers SME, Buis DTP, Ziesemer KA, et al. The evidence base for the optimal antibiotic treatment duration of upper and lower respiratory tract infections: an umbrella review. Lancet Infect Dis. 2025. doi:10.1016/S1473-3099(24)00456-0

    10

    Створено в Doctoria

11. Слайд 11 · Дякую! Запитання?

    Дякую! Запитання?

    Правильна оцінка ризику дозволяє лікувати вузьким спектром і коротким курсом

    Створено в Doctoria

    Нотатки спікера

    Дякую за увагу. Якщо залишити одну думку з цього розбору: ретельна оцінка тяжкості та факторів ризику резистентних збудників дозволяє більшості пацієнтів з ХОЗЛ і негоспітальною пневмонією отримати стандартну схему, своєчасну деескалацію і п'ятиденний курс без шкоди для результатів. Це добре і для пацієнта, і для боротьби з антибіотикорезистентністю. Тепер охоче відповім на ваші запитання: можемо обговорити, як змінилася б тактика, якби пацієнт мав бронхоектази, нещодавню госпіталізацію або CURB-65 три бали.

Презентацію створено автоматично для демонстрації можливостей Doctoria й не перевірено як клінічна настанова. Клінічні випадки в прикладах вигадані.