Сучасна терапія ЦД 2 типу: від метформіну до органопротекції

1. Слайд 1 · Цукровий діабет 2 типу: сучасна цукрознижувальна терапія

   Цукровий діабет 2 типу: сучасна цукрознижувальна терапія

   Метформін, іНЗКТГ-2 та арГПП-1: вибір з урахуванням серця і нирок

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Доброго дня, колеги. Сьогодні говоримо про одну з найчастіших проблем, з якою ви зіткнетеся в будь-якій спеціальності, — цукровий діабет 2 типу. За останнє десятиліття змінилася сама логіка лікування: ми перейшли від підходу, де головне — знизити глюкозу, до підходу, де ми захищаємо серце і нирки. Ми пройдемо шлях крок за кроком: від визначення й патофізіології до діагностики, а потім розберемо три ключові класи препаратів і навчимося обирати терапію під конкретного пацієнта. Наприкінці кожен із вас має вміти відповісти на запитання: що призначити пацієнту з серцевою недостатністю чи хронічною хворобою нирок.

2. Слайд 2 · СД2: інсулінорезистентність плюс виснаження бета-клітин

   СД2: інсулінорезистентність плюс виснаження бета-клітин

   Хронічна гіперглікемія через інсулінорезистентність і прогресуючу дисфункцію бета-клітин

   Печінка надмірно продукує глюкозу, м'язи та жирова тканина гірше її утилізують

   Знижений інкретиновий ефект — мішень для агоністів рецепторів ГПП-1

   Нирки посилено реабсорбують глюкозу через НЗКТГ-2 — мішень для гліфлозинів

   Ожиріння, гіподинамія та спадковість — головні фактори ризику

   02

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Почнемо з основ. Діабет 2 типу — це не просто нестача інсуліну. Це поєднання двох процесів: тканини погано відповідають на інсулін, а бета-клітини поступово втрачають здатність компенсувати цю резистентність. Зверніть увагу на два органи, про які студенти часто забувають. Кишечник: у пацієнтів знижений інкретиновий ефект, і саме тут працюють агоністи ГПП-1. І нирки: вони активно повертають глюкозу в кров через котранспортер НЗКТГ-2, і саме його блокують гліфлозини. Отже, кожен клас препаратів, який ми сьогодні обговоримо, б'є у свою ланку патогенезу. Запам'ятайте цю схему — вона пояснює, чому комбінації працюють.

3. Слайд 3 · Діагностичні критерії: чотири показники

   Діагностичні критерії: чотири показники

   Показник	Цукровий діабет	Предіабет (ADA)
   HbA1c	≥ 6,5% (48 ммоль/моль)	5,7–6,4%
   Глюкоза плазми натще	≥ 7,0 ммоль/л	5,6–6,9 ммоль/л
   Глюкоза через 2 год ОГТТ (75 г)	≥ 11,1 ммоль/л	7,8–11,0 ммоль/л
   Випадкова глюкоза плазми	≥ 11,1 ммоль/л + класичні симптоми	—

   03

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Тепер діагностика. Діагноз ставимо за одним із чотирьох критеріїв. Ключовий практичний момент: якщо немає однозначної гіперглікемії з симптомами, результат потрібно підтвердити повторним тестом — або тим самим показником, або іншим. Випадкова глюкоза 11,1 і вище встановлює діагноз лише разом із класичними симптомами: поліурією, полідипсією, втратою ваги. Пам'ятайте про обмеження HbA1c: анемія, гемоглобінопатії, вагітність, нещодавня крововтрата чи переливання можуть його спотворювати. І не ігноруйте предіабет — це вікно можливостей для модифікації способу життя. Після встановлення діагнозу одразу оцінюємо серцево-судинний статус, ШКФ і альбумінурію — від цього залежатиме вибір терапії.

4. Слайд 4 · Три ключові класи: механізм і профіль

   Три ключові класи: механізм і профіль

   Клас	Механізм дії	Головні переваги	Що враховувати
   Метформін	↓ продукція глюкози печінкою, ↑ чутливість до інсуліну	Дешевий, низький ризик гіпоглікемії, нейтральний щодо ваги	ШКТ-ефекти, дефіцит B12, обмеження за ШКФ
   іНЗКТГ-2 (гліфлозини)	↓ реабсорбція глюкози в нирках, глюкозурія	Захист нирок, ↓ госпіталізацій із СН	Генітальні інфекції, еуглікемічний ДКА
   арГПП-1	↑ глюкозозалежна секреція інсуліну, ↓ глюкагон, ↓ апетит	↓ серцево-судинних подій, значне ↓ маси тіла	ШКТ-ефекти, переважно ін'єкційні

   04

   [1]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Ось загальна карта трьох класів, про які ми говоримо. Метформін діє переважно на печінку. Гліфлозини змушують нирки виводити глюкозу з сечею — і, що важливіше, мають гемодинамічні та нефропротекторні ефекти, не пов'язані з глікемією. Агоністи ГПП-1 імітують природний інкретин: стимулюють секрецію інсуліну лише при підвищеній глюкозі, пригнічують глюкагон і апетит. Важливий спільний момент: усі три класи самі по собі мають низький ризик гіпоглікемії, на відміну від похідних сульфонілсечовини чи інсуліну. Тепер розберемо кожен клас докладніше, починаючи з метформіну.

5. Слайд 5 · Метформін залишається основою, але не догмою

   Метформін залишається основою, але не догмою

   Препарат першої лінії для більшості пацієнтів разом зі зміною способу життя

   Протипоказаний при ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м²; не починати при 30–45

   Починати з низької дози, титрувати; пролонгована форма краще переноситься

   Контролювати рівень вітаміну B12 при тривалому прийомі

   При ССЗ, СН чи ХХН органопротекторні препарати — незалежно від метформіну

   05

   [2, 3]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Метформін — це наш перевірений фундамент: багаторічний досвід, низька вартість, мінімальний ризик гіпоглікемії. Практичні поради: починайте з малої дози під час їжі і поступово титруйте — так ви зменшите шлунково-кишкові побічні ефекти, через які пацієнти часто кидають лікування. Завжди перевіряйте ШКФ: при зниженні нижче 30 препарат протипоказаний, а в діапазоні 30–45 новий старт не рекомендують і переглядають дозу. Але головна зміна сучасних рекомендацій: якщо у пацієнта є серцево-судинне захворювання, серцева недостатність чи ХХН, ми не чекаємо, поки метформін «перестане працювати». Органопротекторний препарат додаємо одразу, незалежно від HbA1c.

6. Слайд 6 · іНЗКТГ-2 суттєво сповільнюють прогресування ХХН

   іНЗКТГ-2 суттєво сповільнюють прогресування ХХН

   −39%

   DAPA-CKD: ниркові події або смерть від ниркових/ССЗ причин (ВР 0,61)

   −30%

   CREDENCE: первинна ниркова кінцева точка з канагліфлозином у пацієнтів із СД2

   −28%

   EMPA-KIDNEY: прогресування ХХН або ССЗ-смерть з емпагліфлозином (ВР 0,72)

   19

   NNT у DAPA-CKD для запобігання одній події за ~2,4 роки

   06

   [4, 5, 6, 7]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Ці цифри пояснюють, чому гліфлозини стали стандартом при ХХН. У трьох великих рандомізованих дослідженнях — CREDENCE з канагліфлозином, DAPA-CKD з дапагліфлозином і EMPA-KIDNEY з емпагліфлозином — відносний ризик прогресування хвороби нирок знижувався приблизно на третину. DAPA-CKD навіть зупинили достроково через очевидну ефективність, а число пацієнтів, яких треба пролікувати, становило лише 19. Важливо: у DAPA-CKD та EMPA-KIDNEY ефект був подібним у пацієнтів із діабетом і без нього, тобто нефропротекція не залежить від зниження глюкози. Практичний висновок: у пацієнта з СД2 і ХХН гліфлозин — це не просто цукрознижувальний, а нефропротекторний препарат.

7. Слайд 7 · іНЗКТГ-2 чи арГПП-1: у кожного своя сила

   іНЗКТГ-2 чи арГПП-1: у кожного своя сила

   іНЗКТГ-2

   Найбільше зниження госпіталізацій із серцевої недостатності

   Перевага над арГПП-1 за нирковими кінцевими точками при ХХН

   Помірне зниження ризику MACE

   Ефект зберігається на тлі арГПП-1

   арГПП-1

   Зниження MACE на 21% (ВР 0,79) у метааналізі

   FLOW: семаглутид знизив ниркові події на 24%

   Виражене зниження маси тіла та HbA1c

   Користь щодо MACE зберігається на тлі іНЗКТГ-2

   07

   [1, 8, 9, 10, 11, 12]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Порівняймо два класи. Обидва знижують загальну та серцево-судинну смертність, інфаркти та ниркову недостатність, але акценти різні. Гліфлозини — найкращий вибір, коли на першому плані серцева недостатність або ХХН: у мережевих метааналізах вони перевершували арГПП-1 щодо ниркових подій і госпіталізацій із СН. Агоністи ГПП-1 сильні в атеросклеротичній площині — інфаркт, інсульт, ССЗ-смерть — і дають значне зниження ваги. А дослідження FLOW показало, що семаглутид має і власну нефропротекцію. Добра новина: метааналізи свідчать, що ефекти класів зберігаються незалежно один від одного, тож у пацієнта дуже високого ризику їх можна поєднувати.

8. Слайд 8 · Вибір препарату визначає супутня патологія

   Вибір препарату визначає супутня патологія

   Клінічна ситуація	Пріоритетний клас	Коментар
   Атеросклеротичне ССЗ	арГПП-1 або іНЗКТГ-2 з доведеною користю	Незалежно від HbA1c і метформіну
   Серцева недостатність	іНЗКТГ-2	Зниження госпіталізацій із СН
   ХХН, ШКФ ≥ 20 мл/хв/1,73 м²	іНЗКТГ-2 (+ метформін при ШКФ ≥ 30)	арГПП-1 при недосягненні мети; фінеренон при альбумінурії
   Ожиріння	арГПП-1	Значне зниження маси тіла
   Низький ризик, без ССЗ і ХХН	Метформін + спосіб життя	Рутинне додавання нових класів не обов'язкове

   08

   [1, 2, 13, 14]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Ось практичний алгоритм. Перше запитання до кожного пацієнта: чи є атеросклеротичне ССЗ, серцева недостатність або ХХН? Якщо так — органопротекторний препарат призначаємо незалежно від рівня HbA1c. При СН та ХХН — гліфлозин; KDIGO 2022 рекомендує його при ШКФ від 20, а метформін — при ШКФ від 30. Якщо мети не досягнуто, додаємо арГПП-1. При альбумінурії розгляньте фінеренон: у дослідженні CONFIDENCE його поєднання з емпагліфлозином знижувало альбумінурію сильніше, ніж кожен препарат окремо. А для пацієнта низького ризику без ускладнень настанова BMJ не вимагає рутинного додавання цих класів. Приклад: 62 роки, інфаркт в анамнезі, ШКФ 40 — гліфлозин обов'язково.

9. Слайд 9 · Безпека: що контролювати на практиці

   Безпека: що контролювати на практиці

   іНЗКТГ-2

   Генітальні грибкові інфекції — навчити гігієні

   Еуглікемічний ДКА: правила «днів хвороби», відміна перед операцією

   Транзиторне зниження ШКФ на старті — не привід відміняти

   Обережно при гіповолемії та прийомі діуретиків

   арГПП-1

   Нудота, блювання — повільна титрація дози

   Протипоказані при медулярному раку щитоподібної залози чи МЕН2

   Обережно при панкреатиті в анамнезі

   Переважно ін'єкції; семаглутид має пероральну форму

   09

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Ефективність без безпеки нічого не варта. Для гліфлозинів головне — еуглікемічний кетоацидоз: він підступний, бо глюкоза може бути майже нормальною. Тому навчіть пацієнта правилам «днів хвороби»: при блюванні, зневодненні, голодуванні препарат тимчасово припиняють, а перед плановою операцією відміняють заздалегідь. Невелике зниження ШКФ у перші тижні — очікуваний гемодинамічний ефект, а не ознака ушкодження. Для агоністів ГПП-1 найчастіша проблема — шлунково-кишкові симптоми; повільна титрація і менші порції їжі суттєво допомагають. Обов'язково зберіть анамнез щодо медулярного раку щитоподібної залози та панкреатиту. Коли направляти до ендокринолога? При недосягненні цілей попри комбіновану терапію або при сумнівах щодо типу діабету.

10. Слайд 10 · Література

    Література

    1. 1.Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021. doi:10.1136/bmj.m4573
    2. 2.Rossing P, Caramori ML, Chan JCN, et al. Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int. 2022. doi:10.1016/j.kint.2022.06.013
    3. 3.Gunton JE, Cheung NW, Davis TM, et al. A new blood glucose management algorithm for type 2 diabetes: a position statement of the Australian Diabetes Society. Med J Aust. 2014. doi:10.5694/mja14.01187
    4. 4.Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020. doi:10.1056/NEJMoa2024816
    5. 5.Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019. doi:10.1056/NEJMoa1811744
    6. 6.The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023. doi:10.1056/NEJMoa2204233
    7. 7.EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Effects of empagliflozin on progression of chronic kidney disease: a prespecified secondary analysis from the empa-kidney trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024. doi:10.1016/S2213-8587(23)00321-2
    8. 8.Zhang Y, Jiang L, Wang J, et al. Network meta-analysis on the effects of finerenone versus SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists on cardiovascular and renal outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease. Cardiovasc Diabetol. 2022. doi:10.1186/s12933-022-01676-5
    9. 9.Yamada T, Wakabayashi M, Bhalla A, et al. Cardiovascular and renal outcomes with SGLT-2 inhibitors versus GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: a systematic review and network meta-analysis. Cardiovasc Diabetol. 2021. doi:10.1186/s12933-020-01197-z
    10. 10.Neuen BL, Fletcher RA, Heath L, et al. Cardiovascular, Kidney, and Safety Outcomes With GLP-1 Receptor Agonists Alone and in Combination With SGLT2 Inhibitors in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2024. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071689
    11. 11.Mann JFE, Rossing P, Bakris G, et al. Effects of semaglutide with and without concomitant SGLT2 inhibitor use in participants with type 2 diabetes and chronic kidney disease in the FLOW trial. Nat Med. 2024. doi:10.1038/s41591-024-03133-0
    12. 12.Apperloo EM, Neuen BL, Fletcher RA, et al. Efficacy and safety of SGLT2 inhibitors with and without glucagon-like peptide 1 receptor agonists: a SMART-C collaborative meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024. doi:10.1016/S2213-8587(24)00155-4
    13. 13.Li S, Vandvik PO, Lytvyn L, et al. SGLT-2 inhibitors or GLP-1 receptor agonists for adults with type 2 diabetes: a clinical practice guideline. BMJ. 2021. doi:10.1136/bmj.n1091
    14. 14.Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2410659

    10

    Створено в Doctoria

11. Слайд 11 · Дякую! Запитання?

    Дякую! Запитання?

    Спершу оцініть серце і нирки: при ССЗ, СН чи ХХН — іНЗКТГ-2 або арГПП-1 незалежно від HbA1c

    Створено в Doctoria

    Нотатки спікера

    Підсумуємо трьома тезами, які варто запам'ятати. Перша: метформін — надійна основа для більшості пацієнтів, але не обов'язковий перший крок перед органопротекцією. Друга: перш ніж обирати препарат, оцініть серцево-судинний статус, ШКФ і альбумінурію. Третя: при серцевій недостатності та ХХН у пріоритеті гліфлозини, при атеросклеротичних ССЗ та ожирінні — агоністи ГПП-1, а у пацієнтів дуже високого ризику їх можна поєднувати. Тобто сьогодні ми лікуємо не цифру глюкози, а пацієнта з його ризиками. Дякую за увагу, із задоволенням відповім на ваші запитання.

Презентацію створено автоматично для демонстрації можливостей Doctoria й не перевірено як клінічна настанова. Клінічні випадки в прикладах вигадані.