Профілактика інсульту при ФП: CHA2DS2-VA та ПОАК

1. Слайд 1 · Фібриляція передсердь: профілактика інсульту

   Фібриляція передсердь: профілактика інсульту

   Оцінка ризику CHA2DS2-VA, ПОАК порівняно з варфарином і дані ключових РКД

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Шановні колеги, дякую за час. Сьогодні говоримо про одне з найважливіших рішень при фібриляції передсердь: кому і чим проводити антикоагуляцію. Пройдемо логічний шлях: від оцінки ризику за шкалою CHA2DS2-VA з настанов ESC 2024 до механізму дії прямих оральних антикоагулянтів. Потім розглянемо дані чотирьох ключових рандомізованих досліджень і їх метааналізів, окремо зупинимося на безпеці, обмеженнях та особливих популяціях. Наприкінці сформулюємо практичні кроки для щоденної роботи. Усі цифри, які я наводитиму, взяті з опублікованих досліджень і настанов.

2. Слайд 2 · Варфарин ефективний, але складний у застосуванні

   Варфарин ефективний, але складний у застосуванні

   Вузьке терапевтичне вікно та потреба в регулярному контролі МНВ

   Численні харчові та лікарські взаємодії

   Час у терапевтичному діапазоні часто субоптимальний у реальній практиці

   Антикоагуляцію досі нерідко не призначають або призначають у заниженій дозі

   Аспірин не є альтернативою антикоагуляції для профілактики інсульту

   02

   [1, 2, 3, 4]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Почнемо з клінічної проблеми. Антагоністи вітаміну К довели здатність знижувати частоту інсульту при ФП, але мають суттєві практичні обмеження. Вузьке терапевтичне вікно, контроль МНВ, взаємодії з їжею та препаратами. У дослідженні RENAL-AF, наприклад, медіана часу в терапевтичному діапазоні у пацієнтів на гемодіалізі становила лише 44%. Окремо наголошу: настанови CHEST не рекомендують аспірин або подвійну антитромбоцитарну терапію замість оральної антикоагуляції у пацієнтів з факторами ризику. Саме ці обмеження стали підставою для розробки ПОАК. Перш ніж обирати препарат, треба визначити, кому антикоагуляція потрібна.

3. Слайд 3 · CHA2DS2-VA: оцінка ризику без статевої категорії

   CHA2DS2-VA: оцінка ризику без статевої категорії

   Літера	Фактор ризику	Бали
   C / H	ХСН або дисфункція ЛШ / артеріальна гіпертензія	по 1
   A2	Вік ≥75 років	2
   D	Цукровий діабет	1
   S2	Інсульт, ТІА або тромбоемболія в анамнезі	2
   V	Судинне захворювання (ІМ, ЗАНК, атеросклеротична бляшка аорти)	1
   A	Вік 65–74 роки	1

   03

   [1, 2]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Настанови ESC 2024 перейшли від CHA2DS2-VASc до CHA2DS2-VA: жіночу стать вилучено як окремий фактор, бо вона радше модифікує ризик, ніж визначає його самостійно. Практичний поріг: за 2 і більше балів оральна антикоагуляція рекомендована, клас I; за 1 бал її слід розглянути, клас IIa. Американські настанови 2023 року також акцентують на індивідуальній оцінці ризику з урахуванням динаміки. Порада: переоцінюйте бал під час кожного візиту, адже пацієнт старшає і накопичує коморбідність. Пацієнт 66 років з гіпертензією вже має 2 бали.

4. Слайд 4 · Механізм дії: непряме проти прямого інгібування

   Механізм дії: непряме проти прямого інгібування

   Варфарин (АВК)

   Пригнічує синтез вітамін К-залежних факторів II, VII, IX, X

   Повільний початок і кінець дії

   Індивідуальне титрування дози за МНВ

   ПОАК

   Дабігатран: прямий інгібітор тромбіну

   Апіксабан, ривароксабан, едоксабан: прямі інгібітори фактора Xa

   Фіксовані дози без рутинного контролю МНВ

   Залежність від функції нирок, потрібен контроль кліренсу креатиніну

   04

   [5, 6]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Тепер про механізм. Варфарин діє опосередковано: блокує вітамін К-епоксидредуктазу і знижує синтез кількох факторів згортання, тому ефект розвивається повільно і залежить від дієти та взаємодій. ПОАК прямо зв'язують одну мішень: тромбін у випадку дабігатрану або фактор Xa у випадку апіксабану, ривароксабану та едоксабану. Це забезпечує передбачувану фармакокінетику і фіксоване дозування. Водночас усі ПОАК тією чи іншою мірою виводяться нирками, тому кліренс креатиніну обов'язково оцінюють перед початком і регулярно під час лікування. Подивимося, як ці властивості проявилися в клінічних дослідженнях.

5. Слайд 5 · Чотири ключові РКД ПОАК проти варфарину

   Чотири ключові РКД ПОАК проти варфарину

   Дослідження (N)	Інсульт/СЕ, %/рік: ПОАК vs варфарин	Великі кровотечі, %/рік
   RE-LY, дабігатран 150 мг 2р/д (18 113)	1,11 vs 1,69; RR 0,66	3,11 vs 3,36; p=0,31
   RE-LY, дабігатран 110 мг 2р/д	1,53 vs 1,69; RR 0,91	2,71 vs 3,36; p=0,003
   ROCKET AF, ривароксабан 20 мг (14 264)	1,7 vs 2,2; HR 0,79 (per-protocol)	Великі+КЗНК: 14,9 vs 14,5; HR 1,03
   ARISTOTLE, апіксабан 5 мг 2р/д (18 201)	1,27 vs 1,60; HR 0,79	2,13 vs 3,09; HR 0,69
   ENGAGE AF, едоксабан 60 мг (21 105)	1,18 vs 1,50; HR 0,79 (on-treatment)	2,75 vs 3,43; HR 0,80

   05

   [5, 6, 7, 8]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Перед вами чотири базові дослідження. Усі ПОАК досягли первинної мети: не поступалися варфарину щодо інсульту та системної емболії. Дабігатран 150 мг і апіксабан також продемонстрували перевагу за первинною кінцевою точкою. Зверніть увагу на дизайн: у ROCKET AF HR 0,79 отримано в per-protocol аналізі, а в ITT HR становив 0,88 без статистичної переваги; в ENGAGE AF ITT показав лише тенденцію. Щодо кровотеч: апіксабан, едоксабан 60 мг і дабігатран 110 мг асоціювалися з меншою частотою великих кровотеч, а для дабігатрану 150 мг і ривароксабану суттєвої різниці не виявлено. Прямих порівнянь між ПОАК у цих РКД не було, тож кожен препарат порівнюємо лише з варфарином.

6. Слайд 6 · Метааналізи підтверджують узгоджену користь ПОАК

   Метааналізи підтверджують узгоджену користь ПОАК

   71 683

   Пацієнти з 4 ключових РКД в індивідуальному метааналізі COMBINE AF

   HR 0,81

   Інсульт/СЕ для стандартних доз ПОАК vs варфарин (3,01% vs 3,69%)

   HR 0,55

   Внутрішньочерепні крововиливи ПОАК vs варфарин, незалежно від TTR

   HR 0,73–0,78

   Інсульт/СЕ vs варфарин у всіх страт якості контролю МНВ

   06

   [9, 10]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Окремі дослідження підсумовано в метааналізах. COMBINE AF об'єднав індивідуальні дані понад 71 тисячі пацієнтів: стандартні дози ПОАК асоціювалися зі зниженням ризику інсульту та системної емболії, HR 0,81. Інший метааналіз оцінив результати залежно від часу в терапевтичному діапазоні у центрах. Перевага щодо інсульту зберігалася при будь-якій якості контролю МНВ, а ризик внутрішньочерепних крововиливів був нижчим, HR 0,55. Проте чесно зазначу: у центрах з високим TTR понад 66% частота великих кровотеч на ПОАК і варфарині була подібною, HR 1,00. Отже, перевага щодо кровотеч залежить від контексту, а щодо ВЧК вона стабільна.

7. Слайд 7 · Безпека та обмеження: що важливо пам'ятати

   Безпека та обмеження: що важливо пам'ятати

   Ризики та сигнали безпеки

   Кровотечі залишаються основним небажаним ефектом усіх антикоагулянтів

   Дабігатран 150 мг і ривароксабан: великі кровотечі подібні до варфарину

   Позаінструкційне зниження дози: вищий ризик ішемічного інсульту та ВЧК

   Де ПОАК не показані або даних мало

   Механічні клапани та помірний/тяжкий мітральний стеноз: лише АВК

   Трипозитивний АФС: надлишок подій на ривароксабані (TRAPS)

   Гемодіаліз: обмежені, недостатньо потужні дані

   Цироз Child-Pugh C: доказів недостатньо

   07

   [2, 4, 11, 12, 13]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Тепер обов'язкова друга сторона медалі. Будь-який антикоагулянт підвищує ризик кровотеч, і ПОАК не виняток. Не всі ПОАК зменшували великі кровотечі порівняно з варфарином. Важливі обмеження показань: при механічних протезах клапанів і помірному чи тяжкому мітральному стенозі ПОАК не застосовують. У дослідженні TRAPS у пацієнтів з трипозитивним антифосфоліпідним синдромом ривароксабан асоціювався з 19% подій проти 3% на варфарині, і дослідження зупинили достроково. Для пацієнтів на гемодіалізі РКД RENAL-AF була малою й зупиненою достроково, тому висновки обмежені. При цирозі Child-Pugh C даних недостатньо.

8. Слайд 8 · Особливі популяції: що кажуть дані

   Особливі популяції: що кажуть дані

   Популяція	Дані	Практичний висновок
   Субоптимальний контроль МНВ	Нижчий ризик інсульту/СЕ та ВЧК на ПОАК	Розглянути перехід з варфарину на ПОАК
   Цироз Child-Pugh A/B	Настанова ISTH SSC 2024	Стандартні дози ПОАК за кардіологічними настановами
   Гемодіаліз	Спостережні дані та мала РКД RENAL-AF	Індивідуальне рішення, доказів недостатньо
   Азійські пацієнти з ризиком кровотеч	Off-label низькі дози: вищий ризик ІІ/СЕ vs on-label	Дозувати строго за критеріями інструкції

   08

   [4, 10, 12, 13, 14]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Хто отримує найбільше користі? Насамперед пацієнти з неклапанною ФП і CHA2DS2-VA від 2 балів, особливо ті, кому важко підтримувати стабільне МНВ. Для пацієнтів з цирозом класу A або B за Child-Pugh настанова ISTH рекомендує стандартні дози ПОАК, як і для пацієнтів без захворювань печінки. На гемодіалізі дані переважно спостережні, тож рішення приймаємо індивідуально, бажано разом з нефрологом. І важливий урок з азійських когорт: необґрунтоване зниження дози асоціювалося з вищим ризиком ішемічного інсульту і ВЧК порівняно з дозуванням за інструкцією, HR 1,17 і 1,27 відповідно.

9. Слайд 9 · Практичний алгоритм призначення ПОАК

   Практичний алгоритм призначення ПОАК

   Оцінити CHA2DS2-VA та модифіковані фактори ризику кровотечі

   Виключити механічні клапани та помірний/тяжкий мітральний стеноз

   Визначити кліренс креатиніну, функцію печінки, взаємодії

   Обирати дозу лише за критеріями інструкції препарату

   Контролювати прихильність і функцію нирок під час лікування

   09

   [1, 2, 13]

   Створено в Doctoria

   Нотатки спікера

   Підсумуємо практику. Спершу рахуємо CHA2DS2-VA і паралельно шукаємо модифіковані фактори ризику кровотечі: неконтрольовану гіпертензію, НПЗП, алкоголь, анемію. Високий ризик кровотечі сам по собі не є приводом відмовляти в антикоагуляції, це сигнал корегувати фактори і частіше спостерігати. Далі виключаємо механічні клапани та значущий мітральний стеноз. Обов'язково розраховуємо кліренс креатиніну за Кокрофтом-Голтом і перевіряємо взаємодії. Дозу зменшуємо тільки тоді, коли пацієнт відповідає критеріям інструкції. Практична порада: при похилому віці та коморбідності контролюйте функцію нирок частіше, ніж раз на рік.

10. Слайд 10 · Література

    Література

    1. 1.Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024. doi:10.1161/CIR.0000000000001193
    2. 2.Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
    3. 3.Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2018. doi:10.1016/j.chest.2018.07.040
    4. 4.Pokorney SD, Chertow GM, Al-Khalidi HR, et al. Apixaban for Patients With Atrial Fibrillation on Hemodialysis: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Circulation. 2022. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054990
    5. 5.Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009. doi:10.1056/NEJMoa0905561
    6. 6.Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011. doi:10.1056/NEJMoa1107039
    7. 7.Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011. doi:10.1056/NEJMoa1009638
    8. 8.Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013. doi:10.1056/NEJMoa1310907
    9. 9.Carnicelli AP, Hong H, Connolly SJ, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation: Patient-Level Network Meta-Analyses of Randomized Clinical Trials With Interaction Testing by Age and Sex. Circulation. 2022. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056355
    10. 10.Lee JJ, Ha ACT, Dorian P, et al. Meta-Analysis of Safety and Efficacy of Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin According to Time in Therapeutic Range in Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2021. doi:10.1016/j.amjcard.2020.10.064
    11. 11.Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018. doi:10.1182/blood-2018-04-848333
    12. 12.Carlin S, Cuker A, Gatt A, et al. Anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation and treatment of venous thromboembolism and portal vein thrombosis in cirrhosis: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2024. doi:10.1016/j.jtha.2024.05.023
    13. 13.Mongkhon P, Singkham N, Ponok K, et al. Comparative Effectiveness and Safety of Off-Label Underdosed Direct Oral Anticoagulants in Asian Patients with Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-analysis. Drug Saf. 2025. doi:10.1007/s40264-024-01476-8
    14. 14.Kuno T, Takagi H, Ando T, et al. Oral Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation on Long-Term Hemodialysis. J Am Coll Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.jacc.2019.10.059

    10

    Створено в Doctoria

11. Слайд 11 · Дякую! Запитання?

    Дякую! Запитання?

    CHA2DS2-VA ≥2 — антикоагуляція; ПОАК у правильній дозі — з урахуванням обмежень

    [2, 9]

    Створено в Doctoria

    Нотатки спікера

    Три ключові повідомлення. Перше: оцінюйте ризик за CHA2DS2-VA; при 2 і більше балах антикоагуляція рекомендована, при 1 бал її слід розглянути. Друге: у ключових РКД і метааналізах ПОАК не поступалися варфарину щодо профілактики інсульту, а ризик внутрішньочерепних крововиливів був нижчим. Третє: правильний пацієнт і правильна доза; не застосовуйте ПОАК при механічних клапанах, значущому мітральному стенозі, трипозитивному АФС та уникайте позаінструкційного зниження дози. Дякую за увагу, із задоволенням відповім на ваші запитання.

Презентацію створено автоматично для демонстрації можливостей Doctoria й не перевірено як клінічна настанова. Клінічні випадки в прикладах вигадані.